Listado de Prácticas

Presurometría

Sinónimos: MAPA (Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial), Holter de Presión.

La hipertensión arterial es la enfermedad cardiovascular más frecuente. Es una enfermedad peligrosa y silenciosa porque, por lo general, no produce síntomas, y, en la gran mayoría de los casos, las personas que lo sufren no lo saben. En forma solapada va actuando sobre múltiples órganos.

La hipertensión arterial actúa sobre el organismo, afectando las arterias y, en forma secundaria, a los diferentes órganos a los que éstas llegan. Existen cuatro órganos, denominados "órganos blanco" (de la misma manera que si la enfermedad fuera un dardo que impactase en el blanco), que siempre son los más afectados: el corazón, los riñones, el cerebro y la retina.

Los valores normales de presión arterial no deben superar los 130/85 mmHg y en aquellas personas que padecen diabetes, estos valores no deben ser mayores a 120/80 mmHg. Toda cifra de presión arterial por encima de estos valores, se considera hipertensión arterial, con sus diferentes graduaciones.

Es importante destacar que la hipertensión arterial significa tensión arterial alta constante. Esta palabra es muy importante, dado que no es lo mismo detectar un valor de tensión arterial alta en una oportunidad que en sucesivas determinaciones. Esta agresión que reciben en forma continua las paredes vasculares y los órganos termina produciendo un daño orgánico.

Debemos resaltar que cuando una persona presenta una situación de estrés, por ejemplo asistir a una consulta médica o sentir dolor de cabeza, y al controlarse tiene valores por encima de los normales, esto no significa que padezca hipertensión arterial. Una o dos determinaciones de presión arterial alta no hacen diagnósticos de esta enfermedad. Es por eso que cuando se detectan esos valores es necesario controlar la presión muchas veces para determinar el real diagnóstico.

En la práctica médica existe un sencillo estudio denominado presurometría que mediante la toma sucesiva y automática de presión arterial, manteniendo la actividad normal del paciente, descarta el error generado por la toma episódica. Permite así definir la verdadera presión arterial que recibe el sistema cardiovascular. Este estudio es utilizado tanto para realizar el diagnóstico de hipertensión arterial en pacientes en que se genera la duda sobre la existencia o no de la enfermedad, como para evaluar la respuesta al tratamiento.

Es también importante subrayar que no todo el tratamiento consiste en medicación farmacológica, sino que descansa sobre tres bases:

  • Dieta alimentaria con poca sal.
  • Actividad física con descenso de peso.
  • Tratamiento y control médico.

Las tres conductas son indispensables y deben cumplirse.

El diagnóstico de Hipertensión Arterial no es una situación grave y debe ser tomado como la oportunidad para cambiar algunos hábitos de vida y lograr, en forma definitiva, vivir sin presiones.

El holter o registro ambulatorio no invasivo de la presión arterial permite obtener el comportamiento de la presión durante 24 hs.

Esto le da al médico varias ventajas como la de evaluar el ritmo circadiano, mediciones durante el sueño y la actividad diaria, evitar la respuesta de alarma ante la toma de presión.

Teniendo en cuenta lo antedicho en atención primaria el MAPA (PRESUROMETRÍA) se puede indicar en las siguientes situaciones:

Importancia del estudio

La importancia del método está relacionada con el hecho de que los valores obtenidos, especialmente los promedios tensionales, presentan una correlación elevada con los diversos daños tisulares que causa la HTA (“daños de órgano blanco”), correlación más alta que la que surge de las mediciones en consultorio, lo cual hace pensar que están más cerca de la TA “verdadera” de los pacientes.Los valores obtenidos por mediciones en el consultorio tienen una correlación pobre con esos daños, no obstante todavía en la actualidad continuamos considerando como patrón de referencia (gold standard) a las mediciones repetidas en el consultorio, y utilizamos el nuevo método como complementario para aclarar situaciones grises, confusas, en el diagnóstico de la HTA o en la estratificación de riesgo CV de los pacientes.

Un buen ejemplo de estas situaciones es la llamada hipertensión de consultorio o hipertensión de guardapolvo blanco (HGB) en la que los pacientes presentan repetidamente cifras tensionales elevadas en el consultorio mientras que las mediciones ambulatorias automáticas en un día normal revelan promedios tensionales normales. La HGB es una situación bastante común; se ha establecido una incidencia de 1 cada 4/5 pacientes en los que se diagnostica HTA leve en el consultorio y la incidencia crece en los sujetos añosos, sobre todo con TA sistólica elevada. Lógicamente la cantidad disminuye a medida que crecen las cifras tensionales, o sea que es más rara en hipertensos moderados y severos.

Deberíamos sospechar la HGB en casos de TA elevada en consultorio, sin daños de órgano blanco, situación frecuente en la práctica médica cotidiana; algunos de estos pacientes serían hipertensos de consultorio.

La situación inversa, sujetos normotensos en el consultorio médico e hipertensos en el resto de un día normal, es menos frecuente y más difícil de sospechar; se observa más en médicos y son pacientes con daños tisulares mayores que lo que sugieren sus tomas en la consulta. Deberían ser tratados enérgicamente.

Otras circunstancias, como aquellas en las que el paciente plantea síntomas compatibles con cambios tensionales o síntomas cardiovasculares paroxísticos difíciles de explicar, son indicaciones del MAPA.

Otra utilidad del MAPA referida al diagnóstico es el conocimiento del perfil tensional de los pacientes, sobre todo el comportamiento nocturno y la velocidad de ascenso matinal de la presión arterial.

Los pacientes se clasifican, según el porcentaje de descenso nocturno de la presión, en: dippers que son aquellos cuya presión nocturna desciende entre un 10% y un 20% (comportamiento de la mayoría, entre el 65% y el 75%); non dippers que son aquellos cuya TA nocturna desciende menos de un 10% (entre 20 y 25%); unos pocos cuya presión nocturna es más elevada que la diurna y a los que podemos definir como pacientes con “ritmo circadiano invertido”; y por último, pacientes cuya TA nocturna desciende más de un 20% (overdippers).

Los pacientes non dippers presentan mayor incidencia de hipertrofia ventricular y más eventos CV en seguimientos longitudinales de varios años; los overdippers presentan mayor incidencia de infartos lacunares cerebrales y episodios de isquemia miocárdica silente. Hoy sabemos que dentro del frecuente grupo de pacientes que reducen o invierten el descenso tensional nocturno hay muchos pacientes con trastornos neurovegetativos, como diabéticos, cardiotrasplantados, insuficientes renales, apneicos del sueño y pacientes con HTA secundaria.

Al ascenso brusco de la presión en las primeras horas de la mañana se le atribuye ser uno de los factores desencadenantes de IAM y ACV en esas horas, y el MAPA permite su estudio. Frecuentemente esta velocidad de aumento es mayor en pacientes con un descenso exagerado de la presión nocturna y se les llama pickers. Es deseable un ascenso matinal menos brusco y en pacientes hipertensos tratados, la medicación debería enlentecer la pendiente.

Evaluación de tratamientos

La indicación menos discutida del MAPA, es la evaluación de los tratamientos de la HTA. La regresión ventricular con tratamiento farmacológico se correlacionó mejor con las mediciones del MAPA que las de consultorio, lo que confirma el valor del método para evaluar los cambios inducidos por tratamientos.

Se pueden comparar los valores pre vs post tratamiento de los promedios de 24 horas, diurno y nocturno, que son los parámetros que han demostrado mayor valor, las cargas tensionales (% del tiempo con TA elevada por encima de los valores límite de corte: 135/85 mmHg para el día, y 120/75 mmHg para la noche), las variaciones circadianas día-noche, y sobre todo la duración del efecto de drogas.

Instrucciones al paciente

Se realizará el monitoreo de su tensión arterial y su frecuencia cardíaca durante 24 h. Para lograr la mejor calidad de las mediciones, y por lo tanto una buena calidad en el estudio que se le realizará, Ud. debe conocer los siguientes aspectos:

  • El equipo se inflará automáticamente en los intervalos que hayan sido programados por el médico. Además será colocado y retirado por el mismo durante su visita a la consulta.
  • Mantenga su brazo relajado y no se mueva durante el inflado y desinflado de la banda, para evitar posibles errores en las mediciones.
  • No presione las teclas del equipo sin asesoramiento. Esto puede causar que finalice el estudio inadecuadamente.
  • No moje el equipo.

Si el médico le indicó que realice la medición de hipotensión ortostática, proceda de la siguiente forma:

  • Al despertarse, sin levantarse de la cama, realice una medición manual presionando la tecla START. Anote la hora a la que realizó esta medición. Levántese y a los 5 min después de haberse incorporado, realice otra medición manual, presionando nuevamente la tecla START<>/span.
  • Anote en la tabla siguiente cualquier anomalía que haya ocurrido durante el estudio, así como otra información que sea de interés para el médico. Además refleje la hora aproximada en que se durmió y se despertó.
  • Los reintentos automáticos pueden ocurrir cuando hay algún fallo de medición.

Clasificación y criterios diagnósticos de hipertensión arterial

Clasificación del JNC-VI en adultos mayores de 18 años

Categoría: Sistólica - Diastólica
Óptima < 120 y < 80
Normal < 130 y < 85
Normal alta 130 -139 o 85 - 89
Hipertensión
Estadio 1 140 -159 o 90 - 99
Estadio 2 160 -179 o 100 -109
Estadio 3 = 180 o = 110

Clasificación del JNC-VII en adultos mayores de 18 años

Categoría sistólica - diastólica
Normal < 120 y < 80
Prehipertensión 120 -139 o 80 - 89
Hipertensión
Estadio 1 140 -159 o 90 - 99
Estadio 2 = 160 o = 100

Definiciones de las variables del MAPA

Patrón diurno y nocturno

  • Dipper: Durante la noche disminuyen los valores promedio de la presión sistólica y diastólica entre un 10 y 20 % respecto al promedio diurno.
  • No dipper: Durante la noche los valores promedio de la presión sistólica y diastólica disminuyen menos del 10 % o aumentan hasta un 10 % respecto al promedio diurno.
  • OverDipper: durante la noche los valores promedio de la presión sistólica y diastólica disminuyen más de un 20 % respecto al promedio diurno.
  • Dipper inverso: Durante la noche los valores promedio de la presión sistólica y diastólica aumentan más del 10 % respecto al promedio diurno.

Clasificación y criterios diagnósticos de MAPA

Valores de TA

Presión de pulso (diferencia entre presión sistólica y diastólica)

Cargas

Se considera anormal la presencia de 40 % o más de registros sobre los valores normales de presión arterial, ya que sobre esta cifra hay alta correlación con el daño en órganos diana. Cifras menores a este porcentaje pueden considerarse:

Desde un punto de vista práctico, para el cómputo de las cargas, se recomienda programar los valores normales de presión arterial con 135/85 mmHg en horario diurno y con 120/75 mmHg en horario nocturno.

Ciclo circadiano

Se deben analizar los cambios de presión que ocurren en las 24 horas del día. y la relación de ellos con la medicación que recibe el paciente(18).

El paciente dipper nocturno o descenso nocturno de la PAS y PAD, debe considerarse positivo o presente, si la caída de los promedio de las presiones PAS Y PAD es mayor que el 10 % de del promedio de las mediciones del período diurno.

  • Es normal: con caída de la PAS y PAD entre 10- 20.
  • Es exagerado: con caídas de la PAS y PAD mayores que el 20 %.
  • Es invertido: si es un 10 % mayor que la PAS y PAD diurna.

La ausencia de dipper o non dipper ha correlacionado con mayor morbilidad mortalidad cardiovascular, mientras su presencia es beneficiosa. Sin embargo, el “dipper acentuado” podría asociarse a complicaciones de cardiopatía coronaria u otras que impliquen hipoperfusión nocturna productora de infartos cerebrales silentes.

El "dipper invertido se ha relacionado con algunas causas secundarias de hipertensión: feocromocitoma y Cushing y también con diabetes, preeclampsia, transplante cardíaco, insuficiencia cardiaca e hipotensión ortostática. También se cuentan entre estos diagnósticos los llamados no durmientes, relacionados con trastornos del sueño. Este último diagnóstico sólo puede afirmarse cuando se hacen estudios especializados del sueño, aunque el efecto hemodinámico es el mismo con afectación de órganos diana. Se sospecha cuando se hace difícil su control con hipotensores.

Frecuencia cardíaca

Interesa para la elección de la terapia farmacológica. Con alguna frecuencia, cifras muy elevadas de frecuencia cardíaca están relacionadas con registros erróneos, por lo que deben ser consideradas cuando existan síntomas o constatación de episodios de taquicardia.

Criterios de hipotensión arterial

Con cierta frecuencia se realiza este examen para evaluar hipotensión arterial asociada o no a fármacos, siempre que se acompañen de síntomas.

Los criterios para considerar hipotensión arterial son: